Onderstaande vragenlijst is ontwikkeld om een inschatting te kunnen maken van de behoeften van een persoon, bijvoorbeeld een cliënt met licht een verstandelijke beperking. Indien je nieuwsgierig bent naar je eigen behoeften tijdens lastige situatie in contact met een cliënt, is het ook mogelijke deze vragenlijst voor jezelf in te vullen.

Door de dertig vragen in de onderstaande vragenlijst in te vullen wordt inzichtelijk welke hersengebieden leidend zijn in de situatie van dat moment. Als je hier zicht op hebt kun je een passende interventie kiezen om de spanning bij de cliënt (of die van jezelf) weer naar beneden te krijgen. Dit met als doel om positieve communicatiereeksen op te doen en agressie te voorkomen. Na het invullen van de vragenlijst worden de behaalde scores vermeld en bijpassende interventies weergegeven.